Đánh giá bệnh nhân hàng ngày trong chăm sóc đặc biệt – Tải PDF Tại đây

SHONDIPON K. LAHA

Đây là một khía cạnh quan trọng của săn sóc đặc biệt. Nhiều bệnh nhân có nhiều bệnh đồng mắc và bệnh lý phức tạp, và một phương pháp đánh giá họ có hệ thống cho phép phát hiện các vấn đề và đưa ra kế hoạch quản lý.

Phần này là xương sống của việc chăm sóc cho bệnh nhân nguy kịch và sẽ là phần lớn khối lượng công việc của bạn. Ban đầu thì nó có vẻ dài dòng nhưng sau khi thực hành thì nên trở thành một thói quen. Nó cho phép bạn nhận ra và quản lý bệnh nhân nguy kịch trong các môi trường khác.

NHỮNG ĐIỂM CHÍNH

• Thăm khám toàn thân hàng ngày là rất quan trọng đối với việc quản lý liên tục bệnh nhân ICU.
• Nó sẽ bao gồm tất cả các hệ thống cơ quan và làm nổi bật các vấn đề đang tồn tại và vấn đề mới.
• Thực hành lặp đi lặp lại sẽ làm cho nó dễ dàng hơn và cung cấp cho bạn một khuôn khổ để đánh giá tất cả các bệnh nhân nguy kịch.

CHẨN ĐOÁN BAN ĐẦU

• Tại sao bệnh nhân nhập viện? (ví dụ, viêm phổi)

MỨC NỀN VÀ TIẾN TRIỂN

• Một tóm tắt về tiền sử y khoa và bệnh sử của lần nhập viện này, tiếp theo là những gì đã xảy ra trong quá trình nằm lại đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) của họ.

NHỮNG VẤN ĐỀ TRONG 24 GIỜ QUA

• Một tóm tắt về bất kỳ vấn đề hoặc cải thiện nào kể từ lần đánh giá gần nhất.

HỆ HÔ HẤP

• Khám hệ hô hấp.
• Họ được đặt nội khí quản hay có mở khí quản?/Loại ống nào và kích thước bao nhiêu?
• Họ được thông khí thế nào và các cài đặt là gì?
• Số lượng và tính chất của đàm.
• Độ bão hòa oxy và khí máu động mạch.
• X-quang ngực gần nhất là khi nào và nó cho thấy điều gì?
• Họ có đang dùng thuốc hô hấp nào không?

HỆ TIM MẠCH

• Bắt mạch
• Mức độ phù ngoại biên
• Đổ đầy mao mạch
• Huyết áp (bao gồm huyết áp động mạch trung bình)
• Tần số và nhịp tim
• Điện tâm đồ (ECG)
• Áp lực tĩnh mạch trung tâm
• Theo dõi cung lượng tim
• Nếu họ được siêu âm tim, hãy ghi lại kết quả và nó được thực hiện khi nào
• Các thuốc về tim đang được sử dụng bao gồm thuốc tăng co bóp, thuốc vận mạch, và thuốc hạ huyết áp.

THẬN

• Lượng nước tiểu trung bình (mL/giờ).
• Tổng số dịch xuất và nhập trong 24 giờ qua và cân bằng dịch.
• Trọng lượng của bệnh nhân (họ có đang trở nên quá tải?).
• Họ có cần dùng thuốc lợi tiểu trong 24 giờ qua không?
• Họ có cần điều trị thay thế thận trong 24 giờ qua không (tức là thẩm tách máu hay lọc nước)?
• Kết quả điện giải đồ.

HỆ TIÊU HÓA

• Có bất thường khi khám?
• Họ được cho ăn qua đường nào? (mũi-dạ dày, TPN, hoặc không)
• Họ đang nuôi bằng loại thức ăn nào?
• Có phải nó đang được hấp thu?
• Tần suất nuôi ăn?
• Lần đi tiêu gần nhất là khi nào?
• Họ có đang dùng bất kỳ loại thuốc dạ dày nào (tăng nhu động, thuốc
  nhuận tràng, thuốc điều chỉnh pH dạ dày)?
• Kết quả xét nghiệm chức năng gan.

HUYẾT HỌC

• Huyết sắc tố, tiểu cầu và kết quả đông máu.
• Họ có cần truyền máu trong 24 giờ qua không?
• Có phải họ đang dùng thuốc chống đông máu?

HỆ THẦN KINH

• Điểm an thần bao nhiêu?
• Thang điểm hôn mê GCS bao nhiêu?
• Đã có bất kỳ lần mê sảng hoặc bất kỳ điểm số nào được ghi lại?
• Khám thần kinh (đồng tử, sức mạnh, trương lực và phản xạ).
• Thuốc thần kinh (thuốc an thần, thuốc giãn cơ, thuốc chống động kinh).
• Nếu là một đơn vị phẫu thuật thần kinh, sau đó áp lực nội sọ, lượng dịch dẫn lưu từ EVD và liệu họ có cần điều trị cho các vấn đề thần kinh được ghi lại đêm qua.

VI SINH

• Bất kỳ sinh vật nào đã được nuôi cấy và độ nhạy cảm của chúng.
• Những loại kháng sinh đang dùng và trong bao lâu?
• Nhiệt độ cao nhất trong 24 giờ qua.
• Số lượng bạch cầu máu.

CÁC ĐƯỜNG TIẾP CẬN BỆNH NHÂN

• Các đường tiếp cận đã được đặt, đã ở đó trong bao lâu và vị trí đó có
  sạch sẽ không?

TỔNG QUÁT

• Lần cuối thân nhân được nói chuyện với ai?
• Bệnh nhân có giới hạn điều trị hay không hoặc được đề nghị “không hồi
  sức”?
• Bạn đã xem lại biểu đồ kê đơn và bất kỳ lần khảo sát nào gần đây?

TÓM TẮT VẤN ĐỀ

• Xác định các vấn đề đang tồn tại và chúng đang được cải thiện hay xấu hơn.
• Xác định các vấn đề mới trong 24 giờ qua, và những gì đã được thực hiện để khắc phục chúng.

KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

Liệt kê các công việc cần phải được thực hiện. Cuối cùng, ký tên và ghi ngày tháng vào hồ sơ bệnh án và đảm bảo tên của bạn dễ đọc. Một số nơi sẽ có hồ sơ bệnh nhân điện tử, theo đó phần lớn thông tin này, bao gồm tên bạn và ngày, được tự động ghi lại.